Razlika između HMO i PPO

popularne usporedbe

Ključna razlika: HMO ima rigidan plan koji uključuje izbor liječnika primarne zdravstvene zaštite koji će se pobrinuti za medicinske potrebe osiguranika. PPO ima fleksibilniji plan koji omogućava pacijentima da posjete liječnike koji nisu na njihovoj mreži za sniženi iznos.

U zemljama u kojima su medicinski troškovi u krovu, za mnoge je najbolje da se odluče za zdravstveno osiguranje. Ovo zdravstveno osiguranje omogućuje ljudima da se savjetuje s liječnikom tijekom bolesti i ne moraju platiti puni trošak visoke medicinske računa. Zbog visoke cijene medicinske skrbi u tim zemljama, mnogi poslodavci su postali obvezni ponuditi zdravstveno osiguranje svojim zaposlenicima. Postoji mnogo različitih vrsta osiguranja planova koji su dostupni i svaki je složeniji od drugih. Organizacija za održavanje zdravlja (HMO) i Preferirana organizacija davatelja usluga (PPO) dva su popularna plana koja su dostupna u Medicareu u SAD-u.

Organizacija za održavanje zdravlja (HMO) je plan zdravstvenog osiguranja koji nude osiguravajuća društva u Sjedinjenim Državama. HMO plan ima krutu strukturu u kojoj pacijent prema planu mora izabrati liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP) koji će biti odgovoran za mapiranje i crtanje pacijentove cjelokupne medicinske skrbi. U slučaju da pacijent želi posjetiti specijalistu, potrebno je uputiti svog PCP-a. HMO se smatra restriktivnijim kada je riječ o medicinskoj skrbi jer pacijent može odabrati samo s popisa odabranih medicinskih pružatelja usluga koji su dio mreže organizacije i koji su s njima ugovoreni.

HMO je prilično jeftin i zahtijeva mjesečnu participaciju i nema godišnjih odbitaka niti obrazaca za potraživanje. Međutim, ako se pacijent želi obratiti određenom liječniku ili specijalistu, osiguravajuće društvo ne daje nikakve pogodnosti. Pacijent će biti odgovoran za cjelokupno plaćanje liječnika ili pruženu uslugu. Liječnici koji su ugovoreni na HMO-u plaćaju se na godišnjoj bazi unaprijed, gdje će primiti novac bez obzira na to jesu li ili ne tretiraju pacijenta. Zbog toga su liječnici ugovoreni na planu HMO-a kritizirani jer nisu pružili odgovarajuću medicinsku skrb svojim pacijentima.

Preferirana organizacija davatelja usluga (PPO) je plan zdravstvenog osiguranja koji je alternativa HMO-u koje nude osiguravajuća društva u Sjedinjenim Državama. Plan PPO-a ima fleksibilniju strukturu u kojoj se pacijent prema planu može pozvati na bilo kojeg liječnika u bilo kojoj blizini koji žele biti pod mrežom. Pacijent ima mogućnost izabrati i posjetiti sve liječnike i specijaliste, kao i promijeniti liječnika ako nisu sretni. Pacijenti prema PPO planu također mogu posjetiti liječnike koji nisu dio mreže i trebali bi platiti samo dio svog posjeta. Ostatak će pokriti organizacija.

PPO je malo skuplji, ali pruža veću fleksibilnost u odabiru liječnika. Ako se osoba odluči posjetiti liječnika koji nije ugovoren unutar mreže organizacije, osoba će u početku morati platiti cijeli iznos, ali kasnije može popuniti obrazac zahtjeva i tražiti postotak naknade na računu od osiguravajućeg društva, Liječnici ugovoreni prema PPO planu nude novac na temelju pay-per-visita, što znači da onoliko puta koliko pacijent posjećuje liječnika, liječnik može tražiti novac od organizacije. Ovaj plan je dobio kritike s mnogim liječnicima tražeći od pacijenata da dođu na nepotrebne testove kako bi potražili više novca od tvrtki.

Postoji nekoliko razlika između planova HMO i PPO. Dok, HMO ograničava pacijenta samo na liječnike koji imaju na svojoj mreži, PPO omogućuje pacijentima da koriste liječnike koji nisu na njihovoj mreži. HMO zahtijeva od pacijenta da plati sve troškove koji nisu pokriveni njihovim planom, kao što su posjeti liječnicima koji nisu na njihovoj mreži, stručnjaci, lijekovi itd. PPO-i nude postotak novca u naknadi, ako osiguranik koristi usluge koje nisu pokrivene. prema planu. HMO-ovi su jeftiniji, dok su PPO-i relativno skupi.

	HMO	PPO
Stoji za	Organizacija za održavanje zdravlja	Željena organizacija davatelja usluga
definicija	HMO stvara i održava mrežu pacijenata i liječnika. HMO organizira upravljanu skrb na unaprijed plaćenoj osnovi.	PPO stvara mrežu pacijenata i liječnika. PPO dopušta pacijentu da besplatno dođe do bilo kojeg liječnika ili stručnjaka u mreži, dok će posjetitelji liječnika izvan mreže biti djelomično plaćeni od strane tvrtke.
Kako to radi	Prema HMO planu, pacijent će morati odabrati osobnog liječnika koji će biti zadužen za sve medicinske potrebe pacijenta. On / ona će izdati uputnice za specijaliste za pacijenta ili se moraju provesti posebni testovi.	U PPO mreži, pacijent može bez ikakvih troškova posjetiti bilo kojeg liječnika ili liječnika koji je u skladu s planom. Pacijent također ima slobodu posjetiti liječnike koji nisu pod mrežom i samo će morati snositi dio troškova, a ostatak će biti pokriven planom.
Mreža	Čvrsta mreža liječnika, pacijenata, specijalista i ispitnih centara se održava.	Stvorena je mreža za liječnike, specijaliste i ispitne centre, ali pacijenti su slobodni posjetiti druge koji nisu na mreži.
Liječnik primarne zdravstvene zaštite (PCP)	HMO zahtijeva liječnika primarne zdravstvene zaštite koji će se pobrinuti za sve medicinske potrebe pacijenta.	PPO ne zahtijeva liječnika primarne zdravstvene zaštite. Pacijent ima slobodu da odabere bilo kojeg liječnika na ili izvan mreže.
Specijalista	Pacijent će zahtijevati uputnicu od svog PCP-a kako bi posjetio stručnjaka koji je na mreži.	Pacijent ne zahtijeva upućivanje i može posjetiti bilo kojeg liječnika / specijaliste koji žele.
Osiguranje potraživanja	Pružatelji usluga, a ne pacijenti, moraju podnijeti tužbu osiguravajućem društvu kako bi dobili nadoknadu.	Ako pacijent posjeti davatelja usluga iz mreže, onda ne. Međutim, ako pacijent dođe liječniku izvan mreže, morat će platiti cjelokupni račun, a zatim podnijeti tužbu tvrtki kako bi dobio djelomičnu naknadu.
Plaćanje (mreža u službi)	Pacijent će morati platiti samo participaciju i određene postupke ili recepte koji nisu obuhvaćeni planom.	Pacijent će biti odgovoran samo za participaciju ili godišnje odbitke za usluge.
Plaćanje (usluge izvan mreže)	Pacijent će biti u potpunosti odgovoran za liječnike koji nisu plaćeni.	Pacijent će biti samo djelomično odgovoran za plaćanje liječniku ili službi koja nije pod mrežom.
propisi	U većini slučajeva lijekovi na recept pokriveni su planovima HMO-a. Međutim, određeni planovi ne mogu uključivati recepte ili određene vrste recepata.	U većini slučajeva recepti su obuhvaćeni planom PPO-a. Opet se pokrivenost razlikuje ovisno o planu koji je pacijent odabrao.
Naknade	Nadoknade za pacijente nisu dostupne prema planu.	Nadoknade su dostupne pacijentima koji ne vide mrežne usluge.
Pokriveni medicinski problemi	Uglavnom osnovna medicinska skrb i preventivna skrb, kao što su posjeti u uredu, imunizacije, pregledi za bebe i fizički pregledi.	Uglavnom osnovna medicinska skrb i preventivna skrb, kao što su posjeti u uredu, imunizacije, pregledi za bebe, fizički poslovi i specijalističke usluge.
Hitno liječenje	HMO-ovi nisu prikladni za to jer imaju definiran postupak za hitno liječenje izvan područja pokrivanja.	Također su obuhvaćeni hitni tretmani.
savitljivost	Strožiji i restriktivniji s planovima i liječnicima.	Fleksibilniji s planovima i medicinskom skrbi.
cijena	jeftiniji	Nešto skuplji
Plan plaćanja liječnika / liječnika	Liječnici / liječnici se plaćaju na godišnjoj osnovi, bez obzira da li pacijent koristi tu uslugu ili ne.	Liječnici / liječnici plaćaju po načelu plaće po posjeti. Dakle, pacijenti moraju posjetiti liječnika.
Klijentela	Velike i male korporacije	Velika maloprodajna klijentela
Nedostaci	Liječnici u skladu s ovim planom mogu postati neoprezni sa svojim pacijentima jer su plaćeni u svakom slučaju.	Liječnici prema ovom planu mogu zahtijevati od pacijenta da obavi višestruke posjete kako bi proveo testove kako bi dobio više novca od osiguravajućeg društva.